Online aanvraagformulier voor een vooronderzoek
Enkele gegevens over uw gezondheid |
| Bent u jonger dan 18 jaar? |
Indien ja, dan komt u niet in aanmerking voor LASIK/LASEK.
|
| Bent u zwanger? |
Indien ja, dan komt u niet in aanmerking voor LASIK/LASEK |
| Is uw oogsterkte 1 jaar stabiel? |
Indien nee, dan komt u misschien niet in aanmerking voor LASIK/LASEK. |
De volgende vragen zijn van belang voor de oogarts in Nederland die het vooronderzoek doet. Deze oogarts zal bepalen in hoeverre deze zaken een LASIK operatie in de weg staan. |
| Heeft u Diabetisch Mellitus? |
Zo ja, welk type:
|
| Heeft u een (ernstige) oogziekte (gehad)? |
Zo ja, welke:
|
| Heeft u oogontstekingen gehad? |
Zo ja, welke:
|
| Heeft u oogoperaties ondergaan? |
Zo ja, welke:
|
| Heeft u een auto-immuunziekte? |
Zo ja, welke:
|
| Gebruikt u regelmatig geneesmiddelen? |
Zo ja, welke:
|
| Wat is de sterkte van uw lenzen/glazen? |
links:
rechts: |
|
|
|
|
Achternaam:
|
|
Voornaam
(Volledige naam): |
|
| Geboortedatum: |
|
Tel.overdag:
|
|
| Tel.mobiel: |
|
| E-mail adres: |
|
Gewenste reisdatum:
vanaf
t/m |
|
| Straat+huisnr: |
|
Postcode:
|
|
Plaats:
|
|
Land:
|
|
Beroep:
|
|
| Nationaliteit: |
|
| Heeft u reisverzekering? |
Zo ja, welke:
|
| Verzekeringsnummer: |
|
